FAXでのご注文


FAX番号 : 079-422-1399


下記の必要事項をご記入の上、送信してください
(表の部分を選択し、印刷などしてお使いください)




送信日 平成    年    月    日

ご注文商品 どちらかに○を付けてください
 1週間分(5g×7包) ・ 1ヶ月分(5g×30包)

お名前  
(読み仮名)

お住所 〒    −
      県       市       町

ご連絡先 п@: (     )     −
携帯 : (    )     −

メールアドレス                 @
携帯メールアドレス                 @



TOPへ戻る